Oregon Community Programs

Resultados de OCP - Cuestionario de admisión (Outcomes)


Fecha de hoy:

Nombre del niño:  

Apellido del niño:  

Nombre y apellido de la persona que rellena este formulario:  

Relación con el niño:


SECCIÓN A: Educación/Escuela
  1. ¿El niño está asistiendo a la escuela ahora mismo?
     

  2. ¿Por qué no está el niño en la escuela ahora mismo?
     

    (Si es verano, responda sobre el año escolar más reciente.)

  3. ¿En qué grado está el niño ahora (o último grado, si es verano)?   

  4. ¿Cómo se llama la escuela actual del niño?  

  5. ¿A qué tipo de escuela asiste el niño? (si el verano, la última escuela asistió)? MARQUE CON UN CÍRCULO UNO



    ¿Ha recibido alguna VEZ el niño alguno de los siguientes Servicios relacionados con la Educación?

  6. Educación Especial (sala de recursos, ayuda de clase, etc.) 
      SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿actualmente en servicio?
     

  7. Capítulo I/Título 1
      SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿actualmente en servicio?
     

  8. IEP (Plan Educativo Individualizado)
      SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿actualmente en servicio?
     

  9. Servicios para discapacitados (Plan 504)
      SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿actualmente en servicio?
     

  10. Consejería en la escuela
      SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿actualmente en servicio?
     

  11. Tutoría después de clases
      SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿actualmente en servicio?
     

  12. Actualmente, ¿cómo es la asistencia del niño a la escuela (o “el mes pasado asistió” si es verano)?


  13. Actualmente, ¿cómo es el comportamiento del niño en la escuela (o "el mes pasado asistido" si es verano)?
  14. ¿Cómo está haciendo el niño con el trabajo escolar (o "el mes pasado asistió" si es verano)?


  15. Ha tenido el niño alguna vez: (SELECCIONE TODO LO QUE CORRESPONDA) 

a. Fue suspendido de la escuela  
b. Fue expulsado de la escuela  
c. Han tenido problemas con los maestros, los padres han sido contactados  
d. Han tenido problemas con el director, los padres han sido contactados  
e. He estado en otros problemas significativos en la escuela  




SECCIÓN B. Historia de la salud mental

1. ¿Ha tenido el niño alguna vez una evaluación psiquiátrica?



2. ¿Ha determinado alguna vez un médico o un profesional de la salud mental que el niño tiene un diagnóstico de salud mental?


3. Indique los diagnósticos

a.    
b.    
c.    
d.    

4. ¿Se le ha recetado alguna vez al niño medicamentos para "emocional", "nervioso", "comportamiento hiperactivo", "depresión", "ansiedad" u otros problemas?


5. ¿Está el niño tomando actualmente alguno de estos medicamentos?

 

6. ¿Cuántos medicamentos para la salud mental está tomando actualmente el niño?  

Por favor díganos sobre los medicamentos actuales para la salud mental del niño:

a. Nombre del medicamento #1  

b. ¿Para qué se prescribe el medicamento?  

c. ¿La edad del niño cuando le recetaron este medicamento por primera vez?  

 

a. Nombre del medicamento #2  

b. ¿Para qué se prescribe el medicamento?  

c. ¿La edad del niño cuando le recetaron este medicamento por primera vez?  

 

a. Nombre del medicamento #3  

b. ¿Para qué se prescribe el medicamento?  

c. ¿La edad del niño cuando le recetaron este medicamento por primera vez?  

 

a. Nombre del medicamento #4  

b. ¿Para qué se prescribe el medicamento?   

c. ¿La edad del niño cuando le recetaron este medicamento por primera vez?  

 

7. ¿Ha pasado el niño alguna vez tiempo en un hospital o centro de salud mental para pacientes hospitalizados?

 

8. ¿Cuántas veces?  

9. Fecha de inicio de la estancia más reciente:   

10. Para la estancia más reciente- ¿total #numero de días pasados como paciente ingresado?  


SECCIÓN C. colocación en hogares de crianza temporal
  1. ¿Ha sido puesto el niño en cuidado de crianza temporal?
  2. ¿El niño está actualmente en cuidado de crianza?
  3. ¿Cantidad de días en el hogar de crianza temporal actual?  


    Si el niño ha estado en hogares de crianza temporal al menos una vez,continúe. Si no
    es así, pase a LA SECCIÓN D

  4. ¿Tiene el niño hermanos (bio/adoptado/STEP)?


  5. ¿Fue colocado el niño con algún hermano en el cuidado de crianza?



  6. Durante el cuidado de crianza, ¿tuvo el niño contacto con uno o más hermanos al menos una vez al mes? 


  7. ¿Qué edad tenía el niño cuando fue puesto por primera vez en el cuidado de crianza?  

  8. ¿Cuántas colocaciones en hogares de crianza temporal ha tenido el niño?  

  9. ¿Cuál es la cantidad total de tiempo que se pasa en todos los cuidados de crianza temporal?  

SECCIÓN D. Participación en la Justicia Penal
  1. ¿Ha sido detenido el niño alguna vez?


  2. .¿Cuántas veces ha sido arrestado el niño?  

  3. .¿Ha pasado el niño tiempo en encierro/detención juvenil?


  4. ¿Cuántos días ha pasado el niño en encierro/detención juvenil?  

SECCIÓN E. Voluntariado/Trabajo (solo para clientes de 14 años o más)

Marque todo lo que corresponda

  1. Tiene la juventud:

Número de teléfono del padre / tutor 


 

 

 

 

 

 

 

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March 29, 2021 2:00 pm PDTResultados de OCP - Cuestionario de admisión (Outcomes) Uploaded by Mindi Brock - mindib@oregoncp.org IP 10.0.1.85
April 2, 2021 12:34 pm PDTIntake Coordinator - ocpclientpaperwork@oregoncp.org added by Mindi Brock - mindib@oregoncp.org as a CC'd Recipient Ip: 10.0.1.85