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Hoja de Información para jóvenes nuevos (New Youth)

Completado por el padre/tutor antes o durante la sesión inicial.

JUVENTUD/JOVEN

Nombre del joven:

Edad del Joven:

Fecha de Nacimiento del Joven:

Sexo asignado al nacer:

Identidad de género:

Dirección o Domicilio del Joven:

Número de Teléfono del joven:

OHP

ID de OHP joven afiliado:

¿a qué CCO (organización de atención coordinada) se asigna la juventud?

Trillium

Pacific Source

los demás

¿El joven ha recibido servicios del comportamiento salud con algún otro proveedor en el último año?

Sí

Si la respuesta es sí, ¿está recibiendo actualmente el joven servicios con otro proveedor?

Sí

SEGURO PRIVADO

¿El joven tiene seguro privado?

Sí

El OCP debe facturar el seguro privado antes de facturar a OHP. La recepción tendrá que copiar su tarjeta de seguro.

Compañía de seguros:

Número de teléfono del seguro:

Número de identificación del seguro:

Número de grupo del seguro:

Nombre del asegurado:

Número de Seguro Social del asegurado o poseedor de seguro:

Asegurado fecha de nacimiento:

BIO-FAMILIA

Padre del joven:

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

Dirección de Correo electrónico:

Padre del joven:

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

Dirección de Correo electrónico:

PADRE DE CRIANZA TEMPORAL

Padre de crianza temporal del jóven:

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

Dirección de correo electrónico:

TUTOR

Tutor legal del joven:

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

Dirección de correo electrónico:

EMERGENCIA

Nombre del contacto de emergencia:

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

TRABAJADOR DE CASO

Nombre del trabajador del caso:

Agencia:

Número de teléfono:

Dirección de correo electrónico:

ESCUELA

Nombre de la escuela:

Número de teléfono de la escuela:

Nombre del profesor:

Grado actual:

ATENCIÓN PRIMARIA

Proveedor de atención primaria (PCP):

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

MÉDICO

Proveedor médico de emergencia:

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

DENTAL

Nombre del proveedor dental:

Dirección:

Estado de la Ciudad:

Número de teléfono:

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March 29, 2021 10:34 am PDT

Hoja de Información para jóvenes nuevos (New Youth) Uploaded by OCP Documents - ocpdocs@oregoncp.org IP 10.0.10.40

March 29, 2021 12:21 pm PDT

Intake Coordinator - ocpclientpaperwork@oregoncp.org added by Mindi Brock - mindib@oregoncp.org as a CC'd Recipient Ip: 10.0.1.85

September 14, 2022 1:02 pm PDT

OCP Documents - ocpdocs@oregoncp.org added by OCP Documents - ocpdocs@oregoncp.org as a CC'd Recipient Ip: 10.0.10.40