Oregon Community Programs

Divulgación de información (ROI)


Nombre de la juventud:  

Fecha de nacimiento:      

 

Autorizo:

Programas comunitarios de Oregon/OCP 

Y

 

Nombre de la agencia/organización:

NOTA: Varias agencias u organizaciones necesitarán llenar varios formularios. Uno para cada agencia/organización.

 

Solicitar y divulgar información médica de la persona mencionada anteriormente para los fines que se describen a continuación.

 

Propósito

MARCA TODOS los propósitos/fines para los que se solicita y divulga la información

 

Tipo de información

MARCA TODOS los tipos de información que se solicita y revela:

 

Avisos

  1. Entiendo que, si el destinatario de la información divulgada bajo esta autorización no es un plan de salud o proveedor cubierto por leyes federales o estatales de privacidad, la información puede ser re-divulgada por el destinatario y ya no es protegida por esas leyes. Si la información divulgada bajo la autorización incluye HIV/AIDs, infecciones de transmisión sexual, salud mental, pruebas genéticas, y diagnóstico, tratamiento del abuso de alcohol/drogas, O la información de referencia, la ley federal y la regulación, incluyendo 42 CFR Parte 2 y 45 CFR Partes 160 y 164 o la ley estatal pueden impedir que el destinatario vuelva a revelar esta información.
  2. Puedo rechazar firmar esta autorización. Mi rechazo no afectará negativamente mi capacidad de recibir tratamiento, de inscribirse en un plan de salud, de ser elegible para beneficios, o de obtener pago por servicios a menos que esta autorización se solicite para propósitos de tratamiento relacionado con la investigación scientifica, para determinar mi elegibilidad o inscripción en un plan, para la suscripción o las determinaciones de riesgo o si los servicios relacionados con la información que se revelará se realizan únicamente con el propósito de proporcionar esa información a otra persona.
  3. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando al Departamento de Administración de Información de Salud/Registros Médicos de la entidad mencionada arriba en su formulario designado. Sin embargo, dicha revocación no se aplicará a ninguna actividad realizada en virtud de esta autorización.  El Aviso de Prácticas de Privacidad del Programa Comunitario de Oregon (Oregon Community Programs/OCP) también describe cómo revocar esta autorización.
  4. Recibí una copia de esta autorización. Puedo inspeccionar o solicitar copias de la información revelada por esta autorización. Incluye, entre otros, el teléfono, el fax, el correo electrónico y la transmisión electrónica.

 

A menos que se revoque, esta autorización será válida durante 30 días después de la finalización del tratamiento o durante el siguiente período de tiempo:

 

Firma del individuo o tutor

 

Número de teléfono:

 

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Signature Certificate
Document name: Divulgación de información (ROI)
lock iconUnique Document ID: aba42174ff0d00235b3ea4cc89228ebe2af0a5a1
Timestamp Audit
May 13, 2021 1:06 pm PSTDivulgación de información (ROI) Uploaded by Mindi Brock - mindib@oregoncp.org IP 10.0.1.85
May 14, 2021 6:37 am PSTIntake Coordinator - ocpclientpaperwork@oregoncp.org added by Mindi Brock - mindib@oregoncp.org as a CC'd Recipient Ip: 10.0.1.85