nombre legal del joven:
nombre preferido de los jóvenes:
Fecha de nacimiento:
Autorizo:
Programas comunitarios de Oregon/OCP
Y
Nombre de la persona o agencia/organización:
NOTA: Varias agencias u organizaciones necesitarán llenar varios formularios. Uno para cada agencia/organización.
Solicitar y divulgar información médica de la persona mencionada anteriormente para los fines que se describen a continuación.
Propósito
MARCA TODOS los propósitos/fines para los que se solicita y divulga la información
Tipo de información
MARCA TODOS los tipos de información que se solicita y revela:
Avisos
- Entiendo que, si el destinatario de la información divulgada bajo esta autorización no es un plan de salud o proveedor cubierto por leyes federales o estatales de privacidad, la información puede ser re-divulgada por el destinatario y ya no es protegida por esas leyes. Si la información divulgada bajo la autorización incluye HIV/AIDs, infecciones de transmisión sexual, salud mental, pruebas genéticas, y diagnóstico, tratamiento del abuso de alcohol/drogas, O la información de referencia, la ley federal y la regulación, incluyendo 42 CFR Parte 2 y 45 CFR Partes 160 y 164 o la ley estatal pueden impedir que el destinatario vuelva a revelar esta información.
- Puedo rechazar firmar esta autorización. Mi rechazo no afectará negativamente mi capacidad de recibir tratamiento, de inscribirse en un plan de salud, de ser elegible para beneficios, o de obtener pago por servicios a menos que esta autorización se solicite para propósitos de tratamiento relacionado con la investigación scientifica, para determinar mi elegibilidad o inscripción en un plan, para la suscripción o las determinaciones de riesgo o si los servicios relacionados con la información que se revelará se realizan únicamente con el propósito de proporcionar esa información a otra persona.
- Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando al Departamento de Administración de Información de Salud/Registros Médicos de la entidad mencionada arriba en su formulario designado. Sin embargo, dicha revocación no se aplicará a ninguna actividad realizada en virtud de esta autorización. El Aviso de Prácticas de Privacidad del Programa Comunitario de Oregon (Oregon Community Programs/OCP) también describe cómo revocar esta autorización.
- Recibí una copia de esta autorización. Puedo inspeccionar o solicitar copias de la información revelada por esta autorización. Incluye, entre otros, el teléfono, el fax, el correo electrónico y la transmisión electrónica.
A menos que se revoque, esta autorización será válida durante 30 días después de la finalización del tratamiento o durante el siguiente período de tiempo:
Firma del individuo o tutor
Número de teléfono:
