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Divulgación de información (ROI)

nombre legal del joven:

nombre preferido de los jóvenes:

Fecha de nacimiento:

Autorizo:

Programas comunitarios de Oregon/OCP

Agencia/Organización: (Especifique abajo: Distrito Escolar, Medico de Cuidado Primario (PCP) o prescriptor de medicamentos, proveedor/agencia de salud mental anterior, etc.)

Nombre de la persona o agencia/organización:

NOTA: Varias agencias u organizaciones necesitarán llenar varios formularios. Uno para cada agencia/organización.

Solicitar y divulgar información médica de la persona mencionada anteriormente para los fines que se describen a continuación.

Autorización para SOLICITAR información

Autorización para DIVULGAR información

Propósito

MARCA TODOS los propósitos/fines para los que se solicita y divulga la información

A petición del representante individual o REPRESENTIVA legal/personal

Coordinación de servicios y apoyos de tratamiento

Otros propósitos

Tipo de información

MARCA TODOS los tipos de información que se solicita y revela:

Registros de tratamiento de salud mental

Registros de tratamiento de alcohol y/o drogas

Información relacionada con el HIV/AIDS/STI

Consumo de tabaco (actual o anterior)

Evaluaciones psicológicas

Información sobre medicamentos recetados (actual o anterior)

Diagnóstico

Escuela

Otro

Todo lo anterior

Avisos

Entiendo que, si el destinatario de la información divulgada bajo esta autorización no es un plan de salud o proveedor cubierto por leyes federales o estatales de privacidad, la información puede ser re-divulgada por el destinatario y ya no es protegida por esas leyes. Si la información divulgada bajo la autorización incluye HIV/AIDs, infecciones de transmisión sexual, salud mental, pruebas genéticas, y diagnóstico, tratamiento del abuso de alcohol/drogas, O la información de referencia, la ley federal y la regulación, incluyendo 42 CFR Parte 2 y 45 CFR Partes 160 y 164 o la ley estatal pueden impedir que el destinatario vuelva a revelar esta información.
Puedo rechazar firmar esta autorización. Mi rechazo no afectará negativamente mi capacidad de recibir tratamiento, de inscribirse en un plan de salud, de ser elegible para beneficios, o de obtener pago por servicios a menos que esta autorización se solicite para propósitos de tratamiento relacionado con la investigación scientifica, para determinar mi elegibilidad o inscripción en un plan, para la suscripción o las determinaciones de riesgo o si los servicios relacionados con la información que se revelará se realizan únicamente con el propósito de proporcionar esa información a otra persona.
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando al Departamento de Administración de Información de Salud/Registros Médicos de la entidad mencionada arriba en su formulario designado. Sin embargo, dicha revocación no se aplicará a ninguna actividad realizada en virtud de esta autorización. El Aviso de Prácticas de Privacidad del Programa Comunitario de Oregon (Oregon Community Programs/OCP) también describe cómo revocar esta autorización.
Recibí una copia de esta autorización. Puedo inspeccionar o solicitar copias de la información revelada por esta autorización. Incluye, entre otros, el teléfono, el fax, el correo electrónico y la transmisión electrónica.

A menos que se revoque, esta autorización será válida durante 30 días después de la finalización del tratamiento o durante el siguiente período de tiempo:

Fecha de comienzo: Fecha de finalización (expiración):

Firma del individuo o tutor

FIRMA: He leído esta autorización y la entiendo.

Número de teléfono:

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May 13, 2021 1:06 pm PDT

Divulgación de información (ROI) Uploaded by OCP Documents - ocpdocs@oregoncp.org IP 10.0.10.40

May 14, 2021 6:37 am PDT

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September 14, 2022 12:53 pm PDT

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October 30, 2022 1:04 pm PDT

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March 21, 2023 3:51 pm PDT

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April 10, 2023 1:18 pm PDT

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May 5, 2023 1:38 pm PDT

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